lunes, 19 de julio de 2010

Reclamaciones de Seguros de Gastos Médicos

DECLARACIONES EN SEGUROS DE GASTOS MEDICOS MAYORES.


En la actualidad es frecuente la contratación de seguros de gastos médicos mayores.

Como es del conocimiento común, para la contratación de esa clase de seguros, las aseguradoras proporcionan a los contratantes una solicitud en la que se debe asentar todos los padecimientos previos a dicha contratación por parte de quien pretende contratar el seguro.

De conformidad con lo dispuesto por la Ley Sobre el Contrato de Seguro, es importante para la procedencia de un reclamo derivado de un padecimiento médico que el asegurado demuestre que hizo del conocimiento de la aseguradora cualquier hecho importante que sean o deban ser conocidos o de su intermediario.

Lo anterior implica que al momento de contratar el seguro, el o los asegurados deberán manifestar cualquier intervención quirúrgica o enfermedad previa, ello para que la aseguradora acepte o no la celebración del seguro, o bien, determine el monto de la póliza correspondiente por la existencia de algún padecimiento preexistente.

En efecto, los artículos 7, 8, 9, 10 y 14 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro disponen:

Artículo 7°.- Las condiciones generales del seguro deberán figurar en el mismo formulario de oferta suministrado por la Empresa aseguradora, o bien remitirse al proponente para que éste las incluya en la oferta del contrato que ha de firmar y entregar a la empresa. El proponente no estará obligado por su oferta si la empresa no cumple con esta disposición. En todo caso, las declaraciones firmadas por el asegurado serán la base para el contrato si la empresa le comunica su aceptación dentro de los plazos que fija el artículo 6o. de la presente ley.

Artículo 8°.- El proponente estará obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato.

Artículo 9°.- Si el contrato se celebra por un representante del asegurado, deberán declararse todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante y del representado.

Artículo 10.- Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del tercero asegurado o de su intermediario.

Artículo 11.- El seguro podrá contratarse por cuenta propia o por cuenta de otro, con o sin la designación de la persona del tercero asegurado. En caso de duda, se presumirá que el contratante obra por cuenta propia.

Artículo 12.- El seguro por cuenta de un tercero obliga a la empresa aseguradora, aun en el caso de que el tercero asegurado ratifique el contrato después del siniestro.

Artículo 13.- Salvo pacto expreso en contrario contenido en el contrato de mandato o en la póliza, el mandatario que contrate un seguro a nombre de su mandante, podrá reclamar el pago de la cantidad asegurada.

Artículo 14.- Los agentes que sean autorizados por una empresa de seguros para que ellos celebren contratos, podrán recibir las ofertas, rechazar las declaraciones escritas de los proponentes, cobrar las primas vencidas, extender recibos, así como proceder a la comprobación de los siniestros que se realicen.

De los preceptos transcritos se colige que el proponente estará obligado a declarar por escrito a la empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato; que cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deberá declarar todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del tercero asegurado y que los agentes que sean autorizados por una empresa de seguros para que ellos celebren contratos, podrán recibir las ofertas, rechazar las declaraciones escritas de los proponentes, cobrar las primas vencidas, extender recibos, así como proceder a la comprobación de los siniestros que se realicen.

Ahora bien, en el caso se seguros colectivos, o bien familiares, por lo regular es el contratante quien llena el cuestionario médico al momento de la contratación, quien incluso, puede o no tener conocimiento de los padecimientos previos de su cónyuge, padres, etc.

Sin embargo, de acuerdo a lo previsto por la ley de la materia, su obligación es proporcionar a la aseguradora o al agente de seguros, la información médica de los beneficiarios del seguro, es decir, de todos y cada uno de los familiares que serán beneficiarios del seguro de gastos médicos.

Con mucha frecuencia las aseguradoras no practican exámenes médicos a los asegurados previos a la contratación del seguro.

No obstante lo anterior, el hecho de que el contratante del seguro no conozca los padecimientos previos de los beneficiarios, ello no exonera a dichos beneficiarios de informar a la compañía aseguradora de informar a la aseguradora por escrito de todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas, puesto que así lo prevén los artículos 8 y 10 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro y las condiciones generales del seguro, independientemente de que esos padecimientos no influyan en el siniestro que se reclama, pues así lo dispone también el artículo 47 de la citada ley.

Por todo lo anterior, es de suma importancia que los beneficiarios del seguro informen al contratante sobre todos los padecimientos, intervenciones quirúrgicas, etc., para que las aseguradoras no nieguen el pago de un siniestro so pretexto de que nunca se le informó en la contratación de padecimientos anteriores.

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